Žádost o E-recept

Pokud potřebujete E-recept vyplňte formulář níže.

Křestní jméno pacienta (dítěte) *

Příjmení pacienta (dítěte) *

E-mail rodiče

Telefonní číslo rodiče *

Na uvedené telefonní číslo Vám přijde sms s e-receptem.

Datum narození dítěte *

Pojišťovna pacienta (dítěte) *

Seznam léků a počet balení, které požadujete *

Prostor pro dotaz

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

First Name